little-rock-arkansas
 
ABD yolculuğumuzun önemsediğim ayaklarından birisi de, Little Rock, Arkansas’a yaptığımız yolculuktu. Orada çalışan arkadaşım Emre Vural ile 2000-2001 yıllarında İstanbul’da birlikte çalışmış ve meslek hayatımda onca zamandır özlemini çektiğim, aynı dili konuşan, aynı ufka sahip bir cerrahla birlikte çalışma keyfini yaşamış olduğum gibi, Emre’nin sağlam karakterine, cerrahi becerikliliğine ve nitelikli hekimliğine tanık olmuştum.

Emre’yi, ne yazık ki, ABD’ye kaptırmıştık o zaman. İzleyen yıllarda akademik kariyerinde tırmanışını sürdürdü, Emre ve şu anda UAMS’te saygın bir profesör olarak çok aktif bir yaşam sürdürüyor.

Emre ile ABD’ye yapacağım yolculuğu, bir hafta süreyle bir hastanede gözlemcilik yapma düşüncelerimi paylaştığım zaman beni her zamanki sıcaklığı ile Little Rock’a davet etti. Davetiyle yalnızca konukseverlik vaad etmiyordu; aynı zamanda son derece yoğun ve ileri işlerin yapıldığı hastanesinde ameliyatları izlemem için girişimlerde bulunabileceğini de belirtiyordu.

Pek fazla düşünmeden Emre’nin önerdiğince yaptım. İyi ki de yapmışım. O günler boyunca, hiç de azımsanmayacak çapta olgular-ameliyatlar gözlemleyebildim.

Bunlardan ikisi, robot aracılığıyla ağızdan yapılan üst gırtlak kanseri ameliyatları idi(TORS-supraglottik larenjektomi). Emre’nin konuya ne kadar hakim olduğunu, ortamı nasıl da iyi kontrol edebildiğini belirtmeme gerek yok, sanırım.

Robot cerrahilerinin bazı avantajları var: Üç boyutlu görüntü, çok eklemli araçlar ile zor ulaşılan yerlerde çalışabilme. Dezavantajları ise, robotun maliyeti ve büyük kollarını saymazsak, dokunsal bilgi vermememsi. Biz cerrahlar, ameliyatlarımızda çalıştığımız dokularla sürekli olarak bir etkileşim yaşarız. Dokunarak elde ettiğimiz bilgilere göre makasımızı daha yavaş ya da daha hızlı kullanır, hissettiğimiz dirence göre hızımızı, bıçağımızın baskısını artırır ya da azaltırız. Robotla bu bilgiyi elde etme şansından, henüz, yoksunuz.

Supraglottik larenjektomi standard tekniği ile boyundan yapılan bir işlemdir. Yani, ameliyatı gerçekleştirebilmek için ameliyat sahasından çok uzakta olan boyun cildinden ve altındaki dokulardan başlar, gırtlağın üst kısmına kadar bütün katmanları geçer, gırtlağın ilgili bölgesini çıkarttıktan sonra aynı katmanları düzgün bir şekilde kapatır ve problem olmamasını umarak günlerimizi hastamızı yakından gözlemleyerek geçiririz. Aynı zamanda, o bölgenin duyu sinirinin işlevselliğini korumuş olmaya bakarız; korumuş olsak dahi, ameliyat sahasının içinde yer alan o sinir bir süreliğine küsebilir.

Ağızdan bir alternatif teknik CO2 lazer kullanmaksa da, robot ile yapılan işlemde daha çabuk davranmak ve kanama kontrolünü daha güvenle yapmak olanaklı.

Özetle, bu tekniği gözüm tuttu. Bu tekniği öğrenmeye ve ülkemizde de uygulanır hale getirmeye çalışacağım.

UAMS’te bulunduğum sırada birkaç olguyu daha ilgiyle izleyebildim: Birkaç büyükçe baş-boyun ameliyatı, bunların ikisinde de serbest flep ile rekonstrüksiyonları izleyebildim. Baş-boyun ameliyatları yıllardır alışmış olduklarımdan farklılık göstermese de, işlerin daha da akıcılık kazanmış olduğunu, tekniklerin ve bu cerrahi uygulamaların iyice kabul görmüş olduklarını gözlemledim.

Serbest fleplerden birisi bacaktan alınan kaval(fibula kemiği) ile çene kemiğini yeniden oluşturmak için yapıldı. Hastanın çene kemiğinin açısını tutan ve kısmen de kafa tabanına uzanan, daha önceden radyasyon ve kemoterapi ile tedavi edilmiş olmasına rağmen nüks etmiş olan bu tümör için boyun dokularının temizliği ile birlikte çenenin bir bölümü, ağız boşluğunun bir bölümü alındı. O sıralarda hastanın bacağındaki kaval kemiği hazır hale getirildi ve baş-boyun ekibi tümörlü dokuları çıkardıktan sonra onarım ekibi başa geçti ve yeni dokuyu yerine koydu, damarları ağızlaştırdı ve daha sonra yara kapatılarak ameliyata son verildi.

Bir diğerinde yaşı 72 olduğunu sandığım yılların deneyimli bir baş-boyun cerrahı olan James Suen’ı izledim. Kemo-radyoterapiye rağmen çok ilerlemiş burun ve sinüs tümörü olan bir hastayı ameliyat etti. Hasta genç bir erkekti, yüzünün sağ yanını iyice şişiren, burundan dışarı taşan ve kötü kokan bu tümörle yaşam çok zordu. Tümör, “onkolojik kür” adını verdiğimiz, kanserli bir hastanın hastalıktan kurtarılmasını amaçladığımız teknikle yapılamayacak kadar ilerlemiş bir tümördü.

Hastanın bu durumunu Emre ile de tartıştık. Bu hastaya birçok cerrahın el süremeyeceğini, tedavi çabalarının maliyetinin kurumlar için de bir konu olduğunu belirtti.

Bu bilgilerle bir başka gözle izledim o yaşlı kurt cerrahı. O yaştaki bir cerrahın çalışma tarzı çok farklı. Sukunet içinde, sürekli ameliyata odaklanmış, her hamlesinde derin bir deneyim hissettiren, amacına saygı duyduğum bir ameliyat izledim. Büyük bir ameliyattı; ancak o hastanın ihtiyacı olan da buydu. Sahayı genişçe temizledi. Muhakkak ki, mikroskobik tümör odakları kaldı. Buna karşın tümörün büyük bir kısmı dışarı atılmış oldu.

Ameliyatın onarım ekibi de aynı zamanda çalıştı. Uyluktan bir doku hazırlamaları gerekliydi. Sağ uyluk ön kısmında boydan boya açıldı ve uygun damar yapısı olmadığı anlaşıldıktan sonra kapatıldı. Bunun üzerine sol uyluk aynı şekilde açıldı ve damar yapısının uygun olduğu anlaşıldıktan sonra doku(flep) hazırlandı. Bu flebe ön-yan uyluk flebi(antero-lateral thigh flap) adı veriliyor.


Prof. Suen baş-boyun bölgesindeki tümörü boşalttıktan sonra flebin boyunda bağlanacağı damarları hazırladı. Onarım ekibi flebi boyun bölgesine alıp damarlar arasında mikrocerrahi ile bağlantıyı sağladı. Bu arada toplardamar için kullanılan birleştirme aygıtı(coupling device) izleme fırsatı buldum; çok yararlı idi. Damarların çalışır hale geldiği anlaşıldıktan sonra flebi istediği gibi yerleştirdi, Prof. Suen. O aşamaları izlerken de pek çok ayrıntı yakalayabildim. Damak sırtı-burun tabanındaki yatay düzleme flebin yarısını yerleştirdi. Daha sonra neredeyse dik bir açı ile yükselen burun yan duvarı-göz kemiği iç duvarına doğru yerleştirdi ve her iki düzlemi de güzelce kapatabildi.

Bu ameliyatı izledikten sonra hastaneden ayrılırken, bir danışmadaki görevliye üniversite kitabevinin yerini sordum. O bana tarif etmeye çalışırken, yanımda beliren ince uzun, 50’li yaşlarda bir kadın, elinde bir kutu ile birşeyler taşıdığı halde, bana nereyi aradığımı sordu ve sonra beni oraya kadar götürebileceğini belirtti.

Yolda yürürken biraz da söyleştik ve öğrendim ki, kendisi hastanenin CEO’su imiş!

O hastanedeki son günümdü. Akşam Emre ve eşi bizi şık bir restoranda ağırladılar. Kendilerine yük oluşumuzu ödüllendirdiler, adeta. Ertesi sabah Little Rock’tan “iyi ki geldik” duyguları ile ayrıldık ve ABD’deki son durağımız olan New York’a uçtuk. Daha sonra da ver elini İstanbul ve bu donanımlarla işe başladım. Dilerim hastalarıma, kendime ve çevreme daha yararlı bir dönemi başlatırım, yeni donanımlarım ile.