Modern KBB (Kulak – Burun Boğaz)
Ayrıca, bir anı olarak her Türk KBB hekiminin edinmesi gerektiğini düşündüğüm bir panelin izleme şansım oldu, daha sonra videosunu izledim ve videosundan hazırladığım bir klipi de, yönettiğim bir panelde başlangıçta kullandım.
Babamın da bir hekim olduğunu, genel cerrahi uzmanı olduğunu belirtmeliyim. Hariciye uzmanı olarak anılmalarının son dönemlerinden yetişme bir uzmandı, rahmetli babam. Klinik tıp uzmanlıklarının yalnızca iki ana dalda var oldukları, isimleriyle Hariciye ve Dahiliye uzmanı olarak anıldıkları dönemden söz ediyorum. Babamın beyin kanaması boşalttığını, çene kırığı onardığını, bademcik ameliyatı sonrası kanaması durdurulamamış olan hastanın kanamasını durdurabildiğini, göğüs cerrahisi yaptığını, ortopedik cerrahiler yaptığını, rahim cerrahisi yaptığını, travma cerrahilerindeki uzmanlığını iyi bilirim.
İzleyen yıllarda genel cerrahi uzmanlığı daha dar bir alana çekilirken, birçok yeni uzmanlık alanı ortaya çıktı. KBB uzmanlığının ülkemizdeki geçmişine ilişkin Prof. Dr. Yücel Tanyeri’nin geniş kapsamlı çalışmaları vardır ve onlardan da biliyorum ki, KBB Uzmanlığı çok da yeni sayılmaz.
Bununla birlikte, aklımın erdiğince diyebilirim, KBB küçük cerrahi olarak anılırdı. Uzmanlık alanımı seçmek için düşünürken, mecburi hizmetin ve 1980 darbesinin etkileriyle, hekimlik hizmetini her yerde yapmamı sağlayabileceği için, “küçük” bir cerrahi branş olan KBB’yi seçtim.
Üniversite yıllarında KBB stajı sırasında “yüz felci” başlıklı bir ders beni çok şaşırtmıştı. Öyle ya, yüz bölgesi ile KBB uzmanlığının ne ilişkisi olabilirdi ki? Dersi büyük bir merakla dinledim. Meğerse yüz sinirinin beyin sapından çıktıktan sonra seyrettiği yol, KBB uzmanlık alanının ta içinde imiş.
Yine de KBB hakkında bildiklerim, bademcik-burun-kulak ameliyatları yapılan, aslında herhangi bir hekimin de muayenesini yapabileceği (göz gibi değil) organlara bakılan bir uzmanlık alanı olduğu idi.
Uzmanlık sınavına çalışırken de çok farklı bilgilerle karşılaşmadım. Uzmanlık eğitimime başladığımın beşinci günü, “trakeotomi” adını verdiğimiz, nefes alamayan hastalara yapılan bir ameliyatı bana kıdemli asistan ağabeyim Dr. Mehmet Ali Özer yaptırdı. İzleyen günlerde bunu kutladık ve klinikteki büyüklerim bu sevincimi “bıçağın keskin olsun” diyerek paylaştılar.
İzleyen aylarda gördüm ki, KBB uzmanlığı pek de küçük sayılabilecek bir cerrahi türü değildi. Birçok organın cerrahileri yapılıyordu. Kimi zaman saatler süren ameliyatlardı, bunlar. Dahası, kulak-burun-boğaz ismiyle sınırlanabilecek ameliyatlar değildi, yaptıklarımız. Yüz kemik kırıkları, yemek-nefes borusu yabancı cisimleri, ağız-dil-boğaz tümörleri, boyun disseksiyonları, kafa tabanı ameliyatları, tükürük bezi ameliyatları, …
Eh, benim de, tüm meslektaşlarım gibi, asıl çabam kendimi en iyi şekilde yetiştirmek ve hastalarıma verebileceğimin en iyisini vermek olunca, her bir konuyu en iyi şekilde öğrenmeye baktım. Kendimi yetiştirmek konusunda yaptıklarımı ayrı bir yazı ile aktaracağım.
Derken uzmanlık eğitimi bitti. Bir süre de Şişli Etfal Hastanesi KBB Kliniği’nde Başasistan olarak çalıştım. O yıllarda tanıştığım Dr. Hamaker sayesinde ABD’ye gidip oradaki tıbbı görme ve öğrenme şansım oldu.
Türkiye’de her ne kadar çok aktif çalışmışsam da, hep eksiklik duyduğumu, kitaplarda okuduğumuz konuları uygulamaları hayranlıkla incelediğimi bilirim. İşte ABD’ye gittiğim zaman bu ileri tıbbi uygulamaları yerinde, bizzat görme-izleme-uygulamalı eğitim alma şansım olmuştu.
O zaman KBB uzmanlığının hangi sınırlara dayanmış olduğunu, hayal ettiğimin çok ötesine ulaşmış olduğunu gördüm. Ve o zamandan beri daha iyi anlıyorum ki, sınırlar uydurulmuş. Önemli olan insana yarar sağlamak olduktan sonra, sınırların nasıl yok olduğunu görebildim.
Sınırlar, gereklilikleri, yararları, zararları… Bu konu da ayrı bir yazı konusu. Ana konuya geri dönecek olursak, ileri pek çok uygulamayı görebildim o zamanlar. Ki, dört yıla yakın bir zamanımı yurtdışı eğitimlerime, yetişmeme verdim.
İzleyen yıllarda Türkiye’ye döndüm. Bazılarınca yadırganan, hatta horlanan bir hareket olmuştu, ülkeme dönüşüm. Bunları da ayrı bir yazı ile paylaşacağım. Kararlılıkla, ülkemde, yurtdışı dönemimde öğrenmiş olduklarımı meslektaşlarımla paylaşmaya ve hastalarımın yararına sunmaya çalışırken, bir yandan da yurtdışına gidişlerimi eksik etmedim
Pek çok kongreye katıldım. Bazen de bir hastaneye, bir hekimin yanına giderek uygulamaları izlemeye baktım. 1996’da Türkiye’ye dönüşümü izleyen onsekiz yılda, sanırım, otuza yakın yurtdışı eğitim seferim vardır.
O halde, modern KBB’yi özetleyebileceğime ilişkin bir haklılık kazanmış olsam gerek.
Modern KBB’yi yalnızca teknik uygulamalardan ibaret görmemek gerekir. Özellikle son yıllarda, bilgisayar sistemlerinin güçlenmesi ve iletişim tekniklerinin gelişmesi ile birlikte, verilerden hareketle toplam yarara yönelik çalışmaların artışı, dolayısıyla, tıbbi gelişmelerin insana-topluma yararının ön planda tutulması daha da göze çarpar oldu. Çok merkezli çalışmalar, veritabanı çalışmaları, dünyanın her bir köşesinden araştırmaların sonuçları, tıbbın ve bizim özelimizde modern KBB’nin daha da hızlı adımlarla insanlık yararına ilerlemesi demek oldu.
Bununla birlikte biraz daha somutlaştırmayı istiyorum, modern KBB’yi. Modern KBB öncelikle tanısal anlamda devrim sayılabilecek uygulamalara sahip artık. Daha önceleri hiçbir şekilde göremediğimiz, ya da görsek de yorum getiremediğimiz bölgelere optik teknolojisi ile ulaşabilir- yorumlayabilir ve daha doğru tanı koyabilir olduk. Optik teknolojisinin bilişimle birlikte yapmaya başladıklarının ise henüz çok başındayız. Bugün nefis optik gereçlerle burunun en derin noktalarını, kafa tabanına kadar görebiliyor, boğaza inebiliyor, ses tellerinin titreşimlerini kesintili ışıklar kullanarak görüntüleyebiliyor, başdönmesi olan hastaların göz hareketlerini kayda alabiliyor, ölçebiliyor, burun solunumunu ölçebiliyor, işitme duyusunu kulaktan beyine dalga dalga algılayabiliyor, ve bunların tamamını KBB muayene birimlerinde-polikliniklerde-ayaktan, yani hastamızı hastaneye yatırmaksızın yapabiliyoruz. Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi(BT) ve manyetik rezonans (MR) kullanarak hastalıkların derin boyutlarını görebiliyor ve ona göre planlar yapabiliyoruz.
Ameliyatlarda da KBB çok ilerilere ulaştı. Yıllar önce, dünyaca bilinen hekimimiz Gazi Yaşargil’in de çalıştığı Zürih Üniversitesi’nde Ugo Fisch kafa tabanı cerrahilerini sınıflamaya başlamıştı. Bu cerrahiler ile kulak ve çevresindeki, derinindeki pek çok tümöre ulaşmak, kritik yapıları koruyarak çıkarmak olanaklı hale gelmişti.
Kafa tabanı cerrahilerinde önemli bir boyuta endsokopik cerrahilerle gelindi. Son 20 yıldır burun çevresindeki sinüslere yönelik cerrahilerin standart gereci olan endoskoplarla artık kafa tabanının hastalıklı bölgelerine ulaşmak, cerrahilerini gerçekleştirmek olanaklı. Alın(frontal) sinüslerinin hastalıklarının çok büyük bir kısmı artık yalnızca endoskoplarla tedavi edilebiliyor; ki, bu sinüslerin cerrahileri daha önce açık cerrahiler gerektiriyor ve bu açık cerrahiler kaşta, alında ya da baş bölgesinde kalıcı izler demekti.
Burun içinden hipofiz ismi verilen, beyin orta alt kısmında yer alan bir organa ulaşmak, yıllardır beyin cerrahlarının tercih ettikleri bir yoldu. Ancak bu uygulamayı mikroskop kullanarak yaparlarken, burun içindeki anatomik zorluklar, buruna zarar verebilme olasılığı, mikroskobun cerrahi sahayı uzaktan ve düz bakışla görüntüliyor olması nedeniyle bazı zorluklar yaşıyorlardı.
KBB hekimlerinin endoskopi deneyimi bu aşamada değer kazandı. Zira endoskoplarla cerrahi sahaya çok yaklaşmak, açılı endoskoplarla yan bölgeleri görebilmek artık olanaklıydı. Üstelik KBB uzmanları ulaşılacak organa kadar olan yolu iyi biliyorlar ve beyin cerrahlarının bu tür kaygılarını giderebiliyorlardı.
Bunun sonucunda birlikte çalışan KBB ve beyin cerrahi uzmanları takımları oluştu. Öyle ki, bazı yerlerde dört elle çalışılarak, yalnızca hipofiz değil, hipofiz komşuluğunda yer alan zor ve karmaşık bölgelerin cerrahileri gerçekleştirilebilir oldu.
Sinüzit cerrahilerinde ise, artık burunun tüm noktaları görülebilir hale geldiği için, hem daha güvenli çalışılır oldu, hem de hastalıklı her bölgeyi tedavi etmek olanaklı hale geldi.
Gerek kafa tabanı cerrahilerinde, gerekse sinüzit, özellikle revizyon adını verdiğimiz ikincil ameliyatlarında bir başka gereç de KBB hekimlerinin elini rahatlattı: Navigasyon. Önceden ameliyat edilmiş olan ya da burun içini daha karmaşık hale getirmiş hastalıklarda, cerrahi gereçlerin bulundukları yerleri BT görüntüleriyle gösteren navigasyonel cerrahi, hastalar açısından riskleri çok azaltıcı bir etken oldu.
Yine sinüzit cerrahilerinde burun içinde ince, motorlu gereçler kullanarak, çevre dokulara zarar vermeksizin hastalıklı dokuları çıkarmak olanaklı oldu.
Kulak ameliyatlarında da pek çok ilerleme var: kulak içi protezlerden sonra giderek biyonik kulaklar(koklear implant) geliştirildi. Hiç işitmeyen hastalar bu sayede sesli dünyayı tanıyabildiler.
Lazer kullanılarak mikroskop gözetiminde ağızdan pek çok cerrahi standart uygulamaya dönüştü. Bazı ağız içi tümörleri, gırtlak tümörleri için lazer ameliyat süresini kısalttığı gibi, daha güvenli sonuç demek olabildi.
Robotların KBB alanında kullanıma girdiği alan, bu anlamda lazerle yapılanlara göre bazı üstünlüklerin gelmesi demek oldu. Cerrahi robotlar bazı avantajlara sahip:
- Üç boyutlu endoskopik görüntü
- Çok eklemli gereçlerle dar ve uzak ameliyat sahalarında cerrahi hareketler yapabilme
Bu üstünlüklerin hasta lehine kullanıldığı üç alan var:
- Üst gırtlak tümörleri
- Dil kökünün tümörleri ya da büyümesi
- Bademcik tümörleri
Bu üç bölge de ağızdan ulaşılabildiği halde, yanlara(bademcikler) ya da geriye(dil kökü) dönüşleri nedeniyle cerrahi hareketlerde zorlanılan alanlar idi. Üst gırtlak tümörlerinde ise, önceki tekniklerin açık cerrahi demek olduğu, beraberinde hastanın boynundan nefes borusuna delik açılması(trakeotomi) gerektirdiği düşünülürse, ağızdan yapılan robot cerrahisinin neden üstünlük demek olduğu kolaylıkla anlaşılır.
Baş-boyun cerrahisi son elli yıl içinde giderek tırmanan bir cerrahi oldu. Baş-boyun bölgesindeki tümörleri, travmatik deformiteleri tedavilerindeki gelişmelerin birincisi tiroid cerrahisinde sayılabilir.
Tiroid cerrahisi oldukça uzun bir geçmişe sahip. Bununla birlikte son yıllarda yerleşen bazı kavramlar var. Bu cerrahi sırasında tiroid bölgesindeki iki yapının korunması, onun için de ameliyat sırasında bulunmaları, korunarak çalışılmaları temel bir gereklilik haline geldi: Ses tellerine giden sinirler ve paratiroid bezleri. Zira ses tellerine giden sinirlerin sağ veya sol, bir yandakinin zedelenmesi ses problemlerine yol açarken, her iki yandakinin de zedelenmesi nefes alamamaya, boyundan nefes borusuna delik açılmasına(trakeotomi) kadar uzanabilir. Paratiroid bezlerinin tamamının da zedelenmesi ise yaşam boyu kalsiyum ve vitamin D tedavisi demek olabilir.
Tiroid bezi komşuluğunda yer alan ses teli sinirleri sağda ve solda ikişer adet: üst ve alt sinirler. Bu sinirlerin güvenli bir şekilde bulunabilmeleri ve işlevlerini koruduklarının anlaşılabilmesi için sinir monitörü ismi verilen cihazlar kullanılmakta.
Paratiroid bezlerinin işlevselliklerini korumuş olduklarını anlayabilmek için, ameliyattan hemen sonra yapılan bir kan tahlili sayesinde hastanın hemen taburcu edilebileceği anlaşılabildiği gibi, ilaç tedavisi gerekliyse, kan kalsiyum seviyelerinin düşmesine izin vermeden tedaviye başlamak olanaklı.
Baş-boyun cerrahilerinde bir kısıtlama da, tümör çıkarılabilse de, bölgedeki defektin onarılması üzerine olan tekniklerin kısıtlılığı idi. Bu nedenle geliştirilen mikrovasküler cerrahilerle bedenin uzak bölgelerinden, örneğin ön kol cildinden, bacaktaki kaval kemiğinden cilt-zarsı doku-kemik taşımak, bölgeye sağlıklı ve yaşamını sürdürecek doku taşımak olanaklı oldu. Ayrıca, bir çok farklı tasarımı geliştirilmiş olan metal plaklar kullanılarak kırılmış kemiklerde ya da tümör sonrası onarım gereken kemiklerde sağlam onarımlar yapmak da olanaklı oldu. Son yıllarda, bu amaçla üç boyutlu printerlar kullanılarak, ameliyat öncesi edinilmiş olan BT görüntülerinden hareketle, dokuya uyumlu implantlar yerleştirdiğimiz de olmaya başladı.
Çocuk ve erişkin, nefes borusu içindeki darlıkların giderilebilmesi için balonlar, tıpkı sinüs kanallarında olduğu gibi kullanılır oldular. Dairesel darlıkları açmakta önemli bir adım atılmış oldu, balonlarla.
KBB uzmanlığının gelişmelerinden birisi de yüz plastik ve rekonstrüktif cerrahisi(YPRC) alanında oldu. Türkiye’de de son on beş yılda giderek artan tarzda KBB uzmanlarınca YPRC yapılır oldu. Yüz estetik cerrahisinin uç noktalarına, yüz germe cerrahisinden göz kapaklarına, kaş yükseltmekten yüz cildine yönelik cerrahilere pek çok KBB uzmanı etkinleşti.
Belirtmeliyim ki, bunca satır sonrası, hala modern KBB’nin küçük bir kısmını özetleyebilmiş durumdayım. Biliyorum ki, nice olumlu gelişmeler yazdıklarımı tarihin tozlu raflarına süpürüp atacak. Hastalarımıza, toplumumuza ve insanlığa yararlı bu gelişmeleri aktarırken, içlerinde yer alabilmiş olduğum için gurur duyuyorum.