13 Nisan 2016

  • Bu kez kursta İtalya’dan Milan Üniv. den Prof. Pasquale Capaccio vardı (geçen kursta Almanya Erlangen’den Michael Koch).
  • Kursa bu kez Türkiye’de kullanmakta olduğumuz Elmed Vibrolith litotriptörü getirdim. Çok etkilendiler. Zira bu litotriptörde basınç ayarı var, sayaç var, pedal ile atışlar kumanda ediliyor, problar sterilize edilerek tekrar kullanılabiliyor.
  • Kurs bu kez cerrahi tekniklere ağırlık verilerek geçti. Öncekilerde genel kavramlar, tanısal yaklaşımlar, sialendoskopi gereçleri ve temel tekniklere yer verilmişti.
  • Daha önceki kursta yaptığım gibi, bu kez de üç olgu sundum. Olgular hakkında sormak istediklerimi sorup yeterince aydınlandığım düşüncesindeyim. Olgulardan ilki ağız tabanında epidermal kist,(tedavisini tamamlamış olduğumuz), ikincisi radyoaktif iyot sonrası gecikmiş olarak sağ parotid glandda kalıcı ağrılı şişlik (önerdikleri sialendoskopi), üçüncüsü derin parotid lobda kistik? kitle-İİAB vs cerrahi önerileri (İİAB önerildi; derin lobda yalnız başına kist hemen hiç görmediklerini belirttiler; benign durumlarda izlenebileceğini vurguladılar)
  • Kurs yine uygulamalı idi. Böbreklerde sialendoskopi çalışmaları yapabildik. Ayrıca ultrason cihazında gönüllülerde üç major gland çiftinin görüntülenmesini de çalışabildik.
  • Kurs bitiminde ofislerine giderek bana ultrasonları ve diğer ortamlarını göstermelerini istedim. Büyük bir canayakınlıkla litotripsi odasını ve ultrason-skopi odasını gösterdiler. Litotripsi odasında  endoskopi birimi, hasta koltuğu, ve ESWL var.
  • Ultrason-skopi odasında ise birkaç ayrı usg cihazı ve gelişmiş bir C-kol skopi cihazı var. Bazı hastaların sialografi örneklerini görebildim. Özellikle striktürlü olgularda yararlı bir teknik, sialografi.
  • USG aşamaları
    • cihazın sağ-sol yönlerini baştan belirlemek gerek
    • Usg cihazlarının tasarımları gereği cilt ekranın en üstünde görülüyor. Mylohyoid kası, yüzeyindeki digastrik kasları, derinindeki genioglossus ve geniohyoid kasları bulduktan sonra laterale kayarak mylohyoidin bittiği yerde SMG bulunuyor. Denek açtı ve SMG duktusu görünür durumda idi. Normalde görünmüyor. Limon vererek görünür hale getirilmesi de çalışılabiliyor. Sonraki aşamada preauriküler bölgeye geliniyor. Parotid gland bulunup anteriora, ağzı kommissürüne doğru takip ediliyor.

Kurstan notlar

  • Warthin tümörü tümör değil, kisttir. Ameliyatı tanısal amaçlıdır.
  • Bazı Warthin tm.leri İİAB sonrası boşalabiliyor.
  • Yüzeysel parotidektomi yapılacak bir olguda İİAB gerekmez.
  • Tüm tükürük taşları enfektedir.
  • Ranula: Cerrahi gerekliliğini azaltmaya çalışıyoruz.
  • Ranulalar hep minör tükürük bezlerinden köken alırlar
  • Major ve minör tükürük bezleri arasındaki ana fark, minör tükürük bezlerinin basınca karşı da olsa pompalama yetisine sahip olmalarıdır. Major tükürük bezleri bu yetiden yoksundurlar.
  • Sublingual glandın (SLG) çıkarılması çok kolay değil.
  • SLG iki bölümden oluşuyor: baş (küçük) ve kuyruk (büyük)
  • Ağız tabanı anatomisi iyi bilinmeli
  • SLG başı salgı birimlerinin birlikte olduğu yer gibi kabul edilebilir.
  • Kuyruğun içinde duktu yer alır.
  • SLG üç tipte:
    • Tip 1    %36.7===>büyük dukt yok
    • Tip 2    %40=====>dukt submandibular gland (SMG) duktusuna açılır
    • Tip 3    %23.3===>
  • SMG çıkarılması sonrası kanalda taş görülmesi SLG’ın tip 2 varyasyonuna bağlıdır. Salgı sürdüğü için görülür.
  • Minör tükrük bezleri sürekli salgı yaparlar. Ağzı nemli tutarlar
  • Ranulaya ipek iplikle sütür atıp bırakıyor. Bu ütürleri almıyor. 6-7 hafta sonraki kontrolde gerekirse alıyor.
  • Plunging ranula (plonjon-derine dalan ranula): Tanısı zor. Hemanjiom sanılabilir. Tanı ponksiyonda tükürük gelmesi ile konabilir. Cilt kesisi gerekmez. Cerrahi tedavisinde SLG’ın eksizyonu gereklidir.
  • SLG eksizyon basamakları:
    • Paramedian insizyon (SLG medialinden)
    • Posteriordan kuyruğunu serbestleştir
    • SLG üzerinden ağız tabanı mukozasının elevasyonu (anteriorda çok zordur; hatta mukozada açılmalar olablir) ve duktun ortaya konması
    • SLG çıkarılır
  • Plonjon ranulada aynı yaklaşım. Bu kez ranula boynundan içeri bir dren yerleştirip içeriğini aspire etmek önemli. Yoksa ranula kesesinin geride bırakılan kısmının içinde birkaç cc. de olsa tükürük kalır ve daha sonra enfekte olur.
  • Plonjon ranulaya olan tükrük kaçağı (leak) genellikle SLG’ın ağız tabanına bakan yüzeysel kısmından olmaktadır.
  • Tükürük antibakteriyel özelliklere sahiptir.
  • McGurk megaduct (Stenon kanalının aşırı genişlemesi) tedavisinde Stenon orifisinin anteriorunun yaklaşık 1 cm anteriorundan yarım daire insizyonu (açıklığı arkaya bakan) yapıyor. Bu insizyonla laterale doğru gidiyor; posteriora doğru gitmemeye özen gösteriyor. Buccinatörü aştıktan sonra dukt lateralinden künt isseksiyonla ilerleyerek megaduktusu ortaya koyuyor. Bu sayede masseter kasına kadar olan bölümdeki taşları çıkarabildiğini belirtiyor. Dukta insizyon yapar yapmaz uçlarını sütürlerle tespit ediyor, sonra kaybetmemek için. Bu aşamada kanalda lacrimal prob tutuyor.
  • Ekstrakapsüler disseksiyon (EKD): Başlangıçta büyük, mobil ve benign olduğu aşikar olan tümörlerle cerrahın başlaması öneriliyor.
  • Parotidektomilerde, özellikle EKD’de, m.scm önünden derinleşişerek aksesuar sinir bulunması ve sonraki aşamalarda çalışılması sırasında, gerekirse mastoid tipten çekiç-osteotom yardımı ile 1 cm.lik parça çıkarılabileceğini belirtiyor, McGurk.
  • Capaccio’dan notlar:
    • Botox, tükürük bezinin medikal olarak sessizleştirilmesidir.
    • Ultrason < 3 mm taşlarda yararsız.
    • Transoral usg yapılabilir.
    • Sonopalpasyon: Eş zamanlı usg ve ağızdan parmakla tuşe
    • Endoskopik intracorporeal pnömatik litotripsi EIPL
    • Ekstrakorporeal litotripsi (ESWL) SMG’daki > 7 mm taşlarda yararsız
    • Erlangen’de büyük taşlarda 3 seans ESWL ile başlanıyor. SOnra EIPL yapıyorlar
    • IEPL kalıntılarını basketle çıkarıyor
    • Kolenda device: Kılavuz tel üzerinden lerletilen dilatörler
    • Parotis orifisi müsküler değil. SMG orifisi ise müsküler. Papillotomi ile başlanacak olursa içeri kılavuz tel konmuş olmalı ki yeri kaybolmasın
    • SMG taşlarının transoral yolla çıkarılması gerektiğinde insizyonu duktusun lingual yüzünde yapmak gerekir. Aksi takdirde ranula gelişebilir.
    • Bu tür yaklaşımlarda insizyonun hilar bölümünü surgicel ile kapatıyor. Anter.orunu ise sütürlerle
    • Lingual sinir lateralde alveolar sinirle birleşiyor.
    • Parotid gland: Sialendoskopi < 5 mm taşlarda uygun. > mm taş varsa kombine teknik gerekecektir.
  • Katherine George’dan notlar…EKD
    • EKD sırasında tümör kapsülünün 2-3 mm periferinden yavaş disseksiyon yapılır.
    • EKD’nin yararları:
      • Daha sınırlı alan açılması
      • Fasial sinirle ilgili çalışmaya gerek olmaması
      • Postop deformite olmaması
      • Fascianın intakt kalması ve o sayede Frey sendromu görülmemesi
    • EKD’nin etkinliği, onkolojik sonuçları ve komplikasyon oranları hakkında ayrı seriler ile sonuçları gösterdiler. Sonuçlar kendilerini haklı çıkarıyor.