TORS (TransOral Robotic Surgery: Ağızdan robot yardımı ile yapılan cerrahi) kongresi üzerine genel yorumlar yazacak ve bazı konuşmalardan önemi bulduğum satırbaşları ekleyeceğim.

Öncelikle, toplantıda hiçbir şaşaa olmamasına karşın, her açıdan doyurucu olduğunu belirtmeliyim. Konuların içeriklerinin arkasında ciddi bir birikim, özen dolu çalışmalar olduğu hissediliyordu; ancak, bir o kadar da genel hazırlık öyle idi.

Katılımcılara yalnızca bir zarf, zarfın içinde program, katılımcıların isimleri ve geldikleri yerler, ayrıca katılımcıların doldurmaları istenen formlar vardı. İşte bu formları doldurdukça, kredi puanı toplamak amaçlı yapılmış sıradan formlar olmadığı hemen anlaşılıyor. Akıllı sorular sorulmuş. Toplantının her aşamasını notlandırmamız istenmiş, yorumlarımız her konuşma için ayrı ayrı sorulmuş, toplantının daha iyi olabilmesi adına yapılabilecekleri belirtilmesi sağlanmıştı. AYrıca kongre öncesi bilgilerimizle doldurmamız istenen bir testin aynısını kongre sonrası doldurmamız istenmişti. Yeni bilgilerimle bazı soruları farklı yanıtladığımı gördüm.
Toplantının geri kalan hazırlıklarının ayrıntılarına gerek yok. İyi olduklarını belirtmeliyim.

Konunun olgunlaştırılıp bu aşamaya getirilmesi de ele alınması gereken birşey. Weinstein ve O’Malley 10 yıl önce bu uygulamaya başlamışlar. Haklılık kazanmaları zaman alsa da, saygınlık da kazanmış oldukları kesin. Konuşmacılar içinde ABD’den saygın merkezlerden (MDAH, Stanford, Washington vb.), Brezilya’dan, Belçika’dan, Güney Kore’den, Avrupa Onkoloji Enstitüsünden gelenler olduğu gibi, çok farklı ülkelerden, belki de bütün kıtlardan katılımcılar vardı. Toplam katılımcı sayısı 240 idi. Etkileyici. Bunca özel, bunca dar bir konuya azımsanmayacak bir ilgi. Katılımcıların bir kısmı da çok dolu ve bilgili idi. Türkiye’den iki kişi idik: Gazi Tıp’tan Prof. Dr. Metin Yılmaz ve ben.

 
tors
 

Programdan Satır Başları

  • Açık cerrahiye göre trakeotomi gerektirmeyişi, iz kalmayışı, işlevsel etkilenmenin azlığı, hastanede yatış süresinin kısalığı ilk vurgulananlardan
  • Bu bölge(Farenks ve larenks) kanserlerinde kemo-radyoterapi sonrası akut ve kronik uzun süren toksisite görülmekte
  • Tarihi anlam yüklenen bir toplantı, ilk TORS toplantısı olması nedeniyle
  • Cerrahların alışmış oldukları anatomik yaklaşımların dışında, içeriden dışarıya yeni bir cerrahi anatomi bilgisi-bakışı edinmeleri gerekiyor. İlk konuşma bu idi. Styloglossus kası, daha sonra stylopharyngeus kası boyun ile dil arasındaki bariyer kabul ediliyor. Lingual sinir, hipoglossus siniri planları, dilin iç kas dağılımlarının yiy bilinmeleri gerekli.
  • Biopsi materyelinde p16 bakılması bir standart.
  • HPV(-) sigara içen kanserliler TORS ile tedavi edilebildikleri takdirde 3 yıllık sağkalım %95 Avrupa Onkoloji Enstitüsünden Ansarin, 2002’den sonra lazerle yaptıkları TLM(Transoral Laryngeal Microsurgery: Ağızdan larengeal mikroşirürji) uygulamalarının açık cerrahilerin fazlasıyla önüne geçmiş olduğunu, son yıllarda (2007’den bu yana) ise TORS’un hızlı bir tırmanışla adapte edilerek TLM’yi geçtiğini gösterdi.
  • HPV(+) ise saha kanserizasyonuna rastlanmıyor.
  • HPV (+) orofarenks kanserlerinde %225 oranında artış var(Brezilya’da bu durum gözlenmemiş) Baş-boyun kanserli hastaların yaş ortalamalarında düşme var. 1991’de 62 yaş, 2007’de 56. TORS total larenjektomi T4N0 hastalarda yapılıyor. Belcçika’dan George Lawson anlattı. Bir endikasyon da kronik aspirasyon nedenli larenjektomiler. Mukozal kapama sonrası salivary bypass tüpü koyuyor ve erken beslemeye geçiyor. 1 ay sonra da ses protezi takıyor Hipofarenks kanserlerinde kemo-radyoterapi sonrası toksisite görülme oranı %46
  • Site edilen çalışmalarda Türkiye’den üç ismi sevinçle gördük: Fatma Tülin Kayhan, Hakan Coşkun, Enver Özer
  • Robotik cerrahi geleceğinde, volümetrik analiz, preop planlama dışına dokunmayan robotlar öngörülğyor.
  • Baş-boyunda cilt dışındaki her cerrahide robot uygulamalarının yeri olacağı öngörülüyor. Uyku apnesi hastalarının 1/3’ünde sebep epiglot. Bunu da saptamanın tek yolu uyku endoskopisi.
  • Dil kökü cerrahisi sonrası Arista isimli doku kapayıcı kullanılması, geç kanamaların önünü kesmiş.
  • Uyku apnesi için yapılan dil kökü rezeksiyonu sonrası 3 haftaya kadar süren ağrılı yutma. Bu nedenle hastaneye yeniden yatırma oranı %15
  • Weinstein robotla yapılan cerrahilerin çok yaygınlaşmış olduklarını, mortalite oranının ise çok düşük olduğunu (%0.0006) belirtti.
  • Robotik cerrahinin temel eksiği olarak belrtilen dokunsal duyu yoksunluğunu aşmak için kullandıkları yöntemler var. Enstrümanla dokunulan dokunun çevre dokularda etkisiz olması halinde endüre, yani tümörlü olmadığı çıkarımında bulunabildikleri gibi, masa başından aspiratörle dokuya dokunmak, ya da bazı durumlarda eldiveni ele geçirip parmakla dokunmak yaptıkları arasında.
  • İİAB materyelinde HPV yanısıra EBV(Epstein-Barr Virüsü) ve tiroid markerları bakılması istenebiliyor.
  • Primeri bilinmeyen boyun metastatik lezyonlarında tercihleri robotla panendoskopi. Gerekçeleri, daha iyi görüntü(3 boyutlu), dil kökünün daha iyi değerlendirilmesi ve beraberinde lingual tonsillektomi de yapabilmeleri. Bu sayede çok sayıda primer yakalamıiş olduklarını belirtiyorlar. Primeri bilinmeyen lezyonlarda boyun disseksiyonu kapsamı konusu tartışmalı geçti. p16 pozitifliği biyolojik davranışı farklı kabul ediliyor.
  • TORS yapılacak bir lezyonda boyun disseksiyonu da gerekli ise, önce boyun disseksiyonu yapılıyor. Bu arada TORS sırasındaki kanamanın az olması için fasial, lingual ve superior tiroid arterler bağlanıyor. 3-10 gün içinde de TORS yapılıyor. Bu sayede hem kanama az oluyor, hem de fistül olasılığı çok az oluyor.
  • Nazofarenks kanserleri EBV(+) oldukları gibi HPV(+) olabiliyorlar.
  • Tartışılan bir konu, kanser tedavisinde bimodalite-trimodalite. Yani, aynı sonucu elde edeceklerse, üç ayrı tedaviden, yani cerrahi-radyoterapi-kemoterapiden uzak durmayı istiyorlar. Eşit onkolojik kontrol oranları halinde işlevsel etkilenme ön plana geçiyor
  • Boyun metastazlarında ektrakapsüler yayılım: p16 pozitifliği halinde prognostik olumsuz durum olarak kabul edilmiyor
  • İlk ısırık sendromu: Parafarengel bölge tümörlerine yapılan açık cerrahilerden sonra %20-60 oranlarında görülürken, TORS ile hemen hiçgörülmüyor. Özellikle schwannomalardan sonra görülüyor.
  • Bir kavram. Masticatory claudicatio
  • TORS paradigması da bir başka kavram
  • p16 negati olsa da HPV kontrolü yararlı. %10-14 arası farklı sonuçlar çıkabiliyor.
  • p16(-), HPV(+) farklı biyoloji
  • p16(+), HPV(+) ise, hastalığın nedeni HPV kabul ediliyor.
  • p16(+), HPV(-) orofarenks kanserlerinin prognozları iyi.
  • Tedavi planlamasında p16 kullanılması konusunda tartışma vardı. NCCN guidelines yalnızca prognoz için kullanılmasını salık vermişse de, konuşmacılar farklı düşünüyorlardı. Tedavi planlamasında önemseyenler ağırlıkta.
  • HPV(+) hastalarda primer radioterapia sonrası lokorejyonal başarısızlık oranı yüksek.
  • Mukozal sınırları önemsemiyorlar.Derin sınır kontrolünün üzerinde duruluyor.
  • Dil kompartmanlar şeklinde ele alınarak tedavi planlanıyor. Dil iç anatomisi, kas grupları, tutulumları önemli.