Oral Kanser (Kraus)

  • Dil tümörlerinde tümör kalınlığı önemli bir prognoz göstergesi (prognostikatör)
  • Lenf nodlarını değerlendirmek (evrelemek) için CT > PET > MRI > USG. Aradaki fark çok küçük.
  • Klinik N0 durumunda PET-CT yetersiz
  • Sentinel nod çalışmasıyla olguların %34’ü üst evreye taşınmış. NPV %96
  • Sentinel Europen Node Trial (SENT) halen deneysel
  • PET-MRI bilateral lezyonlar için iyi. NYU’da varmış. Fırtına’da tahrip olmuş.
  • T1-T2N0 lezyonlarda cerrahi ya da radyoterapi uygun. Bu durumda lezyıon yeri, morbidite, hastanın yaşı, tercihi, hekimin deneyimi göz önünde bulundurulmalı
  • Dil uç rezeksiyonlarında dilin uzun kısmını önden arkaya (kısa kalan tarafa) doğru çevirerek onarmak dil işlevleri açısından daha uygun, görünüm olarak üst kenar-alt kenar yaklaştırmasona göre aynı hoşlukta değilse de
  • Ameliyat sırasonda 1 cm marjn planlamak gerekir. Hatta 1.2-1.3 cm. Hedef patolojik spesimende 5 mm olması (büzüşme olacağı için)
  • Marjinal mandibulektomi yalnızca diş olan (dentülöz) mandibulalarda yapılabilir. Edentülözlerin mandibulası ince olacağı için, marjinal mandibulektomi sonrası çok ince kalacaktır
  • MArjinal mandibulektomi yapılmış bir olguda patolojik spesimende ilik bölümünde tutulma saptanırsa, hasta yeniden ameliyta alınıyor ve segmenter mandibulektomi yapılıyor
  • > 3 mm lezyon derinliği halinde boyun disseksiyonu yapılıyor
  • Marjinleri spesimende değerlendirmek en iyisi
  • NCCN’e göre adjuvan kemoradyoterapi endikasyonları pT3-T4, pN2-N3, boyun level IV veya V tutulumu, PNİ, LVİ, tumör kalınlığı >3 mm
  • pN1 ?
  • Marjin (+), ekstrakapsüler invazyonda adjuvan kemoterapi yararlı

 
Sialoendoskopi

  • Tipless basket
  • Önden tutan basket
  • Modular scope
  • French ölçüsü yaklaşık 0.3 mm
  • Masseterik dönüşün farkında olunmalı
  • Hasta ameliyata iyi hidrate olmuş olarak alınmalı
  • BT’de tüm taşlar radyo-opaktır
  • Nadiren sialografi. IOWA baş-boyun protokollerinde Henry Hoffman kullanıyor
  • MR sialografiyi Marchal yapıyor
  • Taş büyüme hızı 1 mm/yıl

 
Tiroid nodülleri için ATA 2015 kılavuzu

  • PTK insidansında artış var
  • Bu yıl ABD’de 47bin yeni olgu bekleniyor
  • PTK 2030’da kadınların 2. en sık kanseri olmaya aday. Erkeklerin de 3.
  • Kadında 1. en sık meme Ca. Erkeklerde prostat ve akciğer
  • Tiroid kanser mortalitesinde azalma yok
  • TSH kontrolü güçlü tavsiye
  • > 1 cm her nodülün biopsisi gerekli değil. Sonografik risk bulguları kılavuz olmalı
  • < 1 cm nodüllerin biopsisi gereksiz
  • İİAB gerekmeyen nodüllerin izlem kılavuzları
  • Bethesda sitoloji sınıflamasında
  • US/FLUS ise yeniden İİAB ya da moleküler marker
  • FN/SFN moleküler marker ya da cerrahi
  • Hasta tercihi önemli
  • Yüksek riskli hastalarda BT ya da MR gerekli
  • 2015 kılavuzuna özgü yenilikler: Ses ve paratiroid kontrolü perioperatuvar olarak yapılmalı
  • İyi differansiye tiroid kanseri 1-4 cm.lik lezyonlarda lobektomi yeterli olabilir. TSH hedefi ne olmalı?
  • Patoloji raporlarının daha ayrıntılı olması standart. Lenf nodu büyüklüğü, ektrakapsüler yayılım, tutulmuş olan damarların sayısı
  • Evrelemede (AJCC/TNM) ATA rekürrens riski, tedaviye yanıt da eklenmiş
  • Selektif radyoaktif iyot kullanımı
  • Kemiğe özgü tedavi
  • Ses muayenesi gerekli. Şüphe varsa gırtlak muayenesi
  • Sinir monitörü yararlı olabilir.
  • Sinirin görülmesi gerekiyor (İlk kez konmuş bir başlık). Özellikle bilateral tiroid, revizyon tiroid olgularında
  • Ultrason ile yüksek-ara-düşük risk-çok düşük risk-benign ayrımı yapılıyor
  • Süngersi nodüller %97-98 benign. Makrofolliküler mikst kistik. İİAB gerekmez.
  • Kistik ise benign, İİAB gerekmez
  • Kistik-solid ve > 1.5 cm ise İİAB yapılmalı
  • Ara risk şüphesi halinde > 1 cm.de İİAB
  • Yüksek şüphe var
  • Tüm nodüller düşük-çok düşük riskli ise, yalnızca en büyük (dominant) İİAB
  • İİAB tercihan ara risk ya da yüksek riskli olanlarda
  • Yüksek riskli olanlarda izlem 6-12 ayda bir
  • Ara riskli olanlarda izlem 12-24 ayda bir
  • düşük riskli olanlarda veya < 0.5 cm 24 ay sonra kontrol. Belki de hiç gerekmez
  • Yüksek risk===>İİAB (-)===>yinele
  • Ara risk ===>İİAB (-)===>12-24 ay sonra usg yinele, büyüklükte > %20 artış varsa İİAb
  • Belirsiz nodüllerde malignansi riskini artıran etmenler: Aile öyküsü, radyasyon öyküsü
  • Preop PETR önerilmiyor. Eğer anaplastik ya da az differansiye ise olabilir
  • Nodüllerde kısa eksen-en kısa çap > 0.8-1.0 cm usg ve İİAB ve tiroglobulin yıkaması yapılabilir
  • Moleküler testler standart değil. Tanısal yeri var. Ancak tedavi planını belirlemede yeri yok. Bu aamaçla CLIA onaylı lab gerekiyor
  • ATA kılavuzuna göre daha az tamamlayıcı tiroidektom öneriliyor. 2006 ve 2009 kılavuzlarına göre lobektomi daha ön planda.
  • 1-4 cm nodül  PTK için lobektomi yeterli
  • Özetle daha az biopsi
  • Küçük kanserlere cerrahi gereksiz
  • Daha sıklıkla lobektomi
  • Santral boyun disseksiyonu daha fazla öneriliyor.
  • Kişiselleştirilmiş cerrahi plan üzerinde duruluyor

 
Tiroid kanserine yaklaşım Tufano ve Steward

  • Diagnostik değil, prognostik moleküler marker gerekli
  • Bethesda sınıflaması

 
Oral kavite SHK’de sentinel nod

  • Sentinel nodda tutulum çevre dokulara göre > 10 kat
  • Ağız tabanında sentinel nodu tespit etme oranı düşük
  • Deneyimsiz ellerde yalancı (-) oranları yüksek
  • Sentinel nod çalışmalarında NPV > %90
  • 99m Tc Tilmanocept kullanılıyor
  • Lymphseek

 
Tiroid kanserinde santral boyun

  • %68 ipsilateral yayılım, %31 kontralat. SKip met %9
  • 25 hastadan 1’inde yararlı
  • MDAH’den Moreno et al 2012===>Görmediğin hst sorun yapmayacaktır.
  • BRAF karar vermede herhang bir role sahip değil
  • Santral boyunda reop güvenli
  • Sağ yan santral boyun daha zor. RLS pos ve lat.dekileri de katmak gerekiyor

 
Agresif nonmelanoma cilt kanserleri

  • Sağlıklı bireylerin yaşamlarında ciltte bazal hücreli karsinom (BHK) gelişme riski %25-30, SHK riski ise %1-3
  • Son yıllarda insdansta %100 artış
  • Güneş ışınlarına maruziyette
  • Yoğun ve aralıklı maruziyet BHK
  • Süregen maruziyet SHK’a yol açıyor
  • Ekvatora yaklaştıkça risk artıyorİmmünosüprese kişilerde SHK riski fazla
  • Santral H zon
  • Superfisyal parotidektomi çoğ. yeterli
  • 2 alt birim tek modalite ile tedavi edilmemeli

 
Yüz kemiklerinin kırıkları

  • >2 mm enoftalmus ciddi dengesizliğe yol açıyor
  • Kafa kaidesi kırıklarında 3. günde stres testi. Geçerse ayağa kalkabilir
  • Çocuklarda erişkinlere göre kafa kaidesi kırıklarına yaklaşım çok daha konservatif. Ancak BOS kaçağı varsa müdahale gerekir.

 
Tükürük bezi neoplazmlarında ve taşlarında minimal invaziv yaklaşım

  • Parotdektomi sonrası Frey sendromu görülme sıklığı %14-100. Ancak önemli olan hastanın rahatsızlık ifade etmesi
  • Parotidektomide çıkarılan tükrük bezi miktarı azaldıkça, Frey sendromu görülme sıklığıazalıyor.
  • Ekstrakapsüler disseksiyon (EKD) tekniği için tümör palpabl olmalı. Enükleasyon tekniğinden farkı kapsülün biraz daha uzağından geçerek yapılması. enükelasyonda ise kapsül içinden temizlik yapılıyor. Geride kapsül kalıyor.
  • Pleomorfik adenomlarda yalancı ayak (psödopod) var. Bazen kapsülsüz de olabiliyor.
  • İİAB gerekli. Ameliyat planını önceden yapmayı sağlayacaktır. F/S de yapılmalı
  • F/S warthin tümörü için %100 spesifik.
  • Pleomorfik adenomda parsiyel süperfisyal parotidektomi (PSP) ile EKD’u karşılaştırmak gerekir.
  • Warthin tm gland kuyruğunda ise EKD yapılabilir.
  • Timpanomastoid sütüre fasial sinirin yakınlığı 2 mm. Digastrik kasa yakınlığı ise 13 mm.
  • Yüksek volümlü ameliyat yapılan yerlerde EKD yapılabilir. 2-4/yıl parotid cerrahisi yapanlarda ise risk fazla. Özellikle hiposellüler, parotid gland orta kısımlarında ya da derin lobdaysa sinir zedeleme riski fazla