2015 Memorial Sloan Kettering’de gözlemci olarak geçirdiğim iki haftadan notlar

Posted by admin

İlk günümde Dr. Boyle ve Dr. Ganly’nin polikliniklerinde bulundum. Bazı hastalarını benim de görme şansım oldu. Bazı notlar:

Bilateral total tiroidektomi sonrası hastalarına bir protokole bağlı olarak kalsiyum tedavisi başlıyorlar. Kan Ca >8.5 gm/dl değilse 3 *2 gm oral kalsiyum başlıyorlar. Kan Ca 8.0-8.4 arasındaysa Calcitriol (Vit D) 0.25 mcg/gün, daha düşükse 0.50 mcg/gün başlıyorlar.
Nazolaringoskopi için hastaya aydınlatılmış onam formu imzalatıyorlar.

Ertesi günümde ameliyathanedeydim. Bazı notlar:

Hastanın yüzü her zaman görünecek şekilde şeffaf örtülerle örtülü.
Ameliyatlarda sıklıkla bağlama kullanıyorlar.
İnce küçük hemostatlar disseksiyon için çok kullanılıyor. Başka ameliyatlarda da ucu çok ince, gövdesi uzun hemostatları da kullandıklarını gördüm.
İsthmektomi sonrası kalan loba atılan sütür malzemesi krome katgüt.
Torba dikişi için önce düğümle başlıyor, sonra tersten düz-düzden ters sütürlerle bir hat gidiyor, klempi boşaltıp geri aynı şekilde dönüyor ve bağlıyor.
iroid cilt kapama sütürü 6:0 nylon, interrupted
Strap kasları interrupted katgüt sütürlerle kapatıyorlar.
Tek yanlı kistik nodül. İİAB tanı koyamamış. Bu durumda hemitiroidektomiyi hem tanısal hem de terapötik kabul edip yeterli buluyor Shah. Çünkü karşı lobda usg ile lezyon olmadığını belirtiyor.
Singh’in boyun disseksiyonundan ifade: Nondisseksiyon planı
Ansa cervicalis ve descendans hypoglossiyi buluyor ve koruyor
Fasial siniri bulduğu üçgen digastrk kas-mastoid proses ve styloid prosesin arasında
Fasial sinir trunkusu ortaya konduktan sonra sinir üzeri disseksiyon bipolar koterle yapılıyor.
Anestezistlere sıklıkla “twitch level” (kasılma düzeyi) soruluyor. Bu düzey rakamla ifade ediliyor: 1-4
Masseterden kısmen rezeksiyon yaptılar. Buna bağlı işlevsel sorun olmayacağını belirtiyorlar
Tiroidektomi sonrası dren koymuyorlar

Perşembe sabahı baş-boyun klinik toplantısı. Cerrahlar, radyasyon onkologları, medikal onkologlar, radyologlar, patologlar, genetikçiler, moleküler biyologlar var. Çok yüksek düzeyde ve tartışmalı geçti. Notlarım:

cetuximab cilt döküntüleri ve mukozit yapıyor.
Bir olgu nedeniyle V. ve VII. sinir arası bağlantılar soruldu: Auriculotemporal sinir, petrosal superfisyal major sinir distal dalları arasında.
85 yaşındA, çok sayıda komorbiditesi olan, daha önce ameliyat edişmiş ve ışınlanmış olan hastaya proton tedavisi kararı verildi.
Hastanın V. ve VII. sinir paralizileri yanısıra ağrıları vardı; ağrılarının C1-C2 olduğu kanısındalar
Cetuximab lokal ileri hastalıkta etkili.
Kısa süreli “quadshot” radyoterapi ile (370 bid==>14.80) daha yüksek dozlara eşdeğer etki sağlanıyor. Kanamalı olgularda etkili
Cİlt skuamöz hücreli karsinomu (SHK) ile mukozal SHK benzer. Her ikisinde de p53 eksik.
Cilt SHK ile immunosüpresyon yakından ilişkili
31 yaşında kadın hastada rekürren dil tümörü. İki kez ameliyat, kemoradyoterapi yapılmış. reirradyasyon ve kemotterapi planlandı. Cerrahi ya da XRT; her ikisi de son tedavi olur.””
Rekürren multifokal dil tümörü inkürabl kabul ediliyor.
Adenoid kistik karsinom (AdKK) baskın olarak cribriform ya da tubular ise, high-grade değil olarak kabul edilmeli.
AdKK moleküler düzeyde ortaya çıkaranları (driver)
Sağkalımla ilgisi
Dış kulak yolu (DKY) lezyonu için sleeve rezeksiyon yapılmış.Bu durumda odyolojik morbidite ile onkolojik morbidite karşılaştırılmalı.

Hastanede urgent care center var. Kendi hastalarının acil durumlarında kullanılıyor.
Farenks orta hat manipülasyonları SIADH (uygunsuz ADH salınımı) sendromuna yol açabilir.

Shah poliklinik yaptı:

Bir hastada (43 yaş, kadın) parmak emme testi yaptı. Bununla hastanın dilini ne kadar yükseltebildiğini kontrol etti. Bu hasta trakeostomili ve PEG ile beslenmekte idi. Hastanın yutmasının yeterli düzeye gelmesini beklerken trakeostomi gerekiyordu; ancak, hasta PEG bağımlı yaşamayı kabul ederek kanülünü çıkarttırdı. Bu hasta ikinci primeri için 3 ay önce glossektomi ameliyatı geçirmiş bir hasta idi. Birinci primeri 3 yıl kadar önce sert damak tümörü. O nedenle ameliyat ve arkasından radyoterapi yapılmış Hasta ve babası hastanın konuşmasının yeterince anlaşılır olmamasından hoşnutsuzdu. Öğretmenmiş ve işini kaybedebileceği kaygısını babası dile getirdi. Başka hastaların çok iyi konuşabildiklerini, bazı merkezlerin o yönde reklaam yaptıklarını belirtti. Shah altta kalmayarak ilginç benzetmeler kullanarak durumu yüzlerine vurdu. “Gemi batarken güvertedeki mobilya düşünülmez” gibi.
Bir kontrol hastasında (nazofarenks Ca) eski notları, MR’ları iyice inceledi. radyologlarla konuştu ve iyi olduğuna karar verdi.

Ameliyathane:

Boyle’ın vakası: Tonsil tm nedeniyle radyoterapi uygulanmış. Ancak öncesinde çürük dişleri çekilmiş Yara iyilşmesi çok uzun süre geçmesine rağmen tamamlanmamış.Daha fazla gecikmemek için radyoterrapiye alınmış tıSonrasında osteoradyonekroz gelişmiş. Fibula ile rekonstrüksiyon yapılmış. Sonrasında fibula kemik kaybı gelişmiş. Bu nedenle ameliyata alınmış. Plaklar ve nekrotik kemik çıkarıldı. Rekonstrüksiyon için plastik cerrahlarla tartışıldı. Yara iyileşmesinin çok bozuk olduğu gerekçesiyle primer kapatılması savunuluyordu. Ancak çenede o yana kayma kaçınılmaz dendi. Pektoralis major (PM) flebi çukurluğu doldurması için düşünüldü. Daha ileri bir girşime kalkışılmaması kararı alındı. PM flebi yapmakla bir anlamda hastaya bir çabada bulunmuş olduklarını hissettirebileceklerini düşündüler ve onu yapmaya karar verdiler.

Cuma sabahı bir seminer Luc Morris tarafından “Tiroid kanserlerinde aşırı tanı” başlıklı bir konuşma. Nefis bir sunumdu. Konuşmasından bazı satır başları:

The Cobra effect. Kobra etkisi. Zamanında Hindistan’da kobra yılanlarını eradike etmek için kobra yılan başı getirene yılan başına ödül verilmekte imiş. Bunun üzerine bazıları kobra yılanları çiftlikleri yapmış ve onları üreterek para yapmış Tiroid kanserleriyle ilgili durumu da, bir hastalığı eradike etmeye-yok etmeye çalışırken daha fazla hastalık üretmiş olmaya benzetti.
8 mm.lik bir nodüle biopsi yapılmaması gerekiyor. Biopsi yapılmış ve papiller tiroid kanseri (PTK) saptanmışsa da, tedavi gerekmiyor.
PTK insidansında artış var. Ancak mortalite oranlarında artış yok.
Finlandiya’da başka nedenlerden ölenlerde yapılan otopsi çalışmasında %36 oranında okkült PTK saptanmış.
Kadınlarda erkeklere göre 3 misli daha sık tiroid kanseri görülüyor. Ancak otopsilerde kadın erkek oranları eşit.
Subklinik rezervuar. 1/1000 olasılıkla bir incidentaloma ölümcül kansere yol açabilir. Tiroid için <%0.01.
ATA kılavuzuna göre <10 mm lezyonlara İİAB yapılmamalı. 10-14 mm büyüklükte yalnızca ultrasonografik olarak orta ya da yüksek şüphe varlığında yapılmalı.
Japonya’dan Yasuhiro İto’nun uzun süreli çalışmalarına göre gözlemlemek uygun. 3 mm çapında büyüme saptanırsa önemseniyor. İto’nun çalışmasına gör10 yılda yalnızca %8 hastada bu kadar büyüme saptanmış. %3 lenf noduna metastaz olmuş.
İİAB ile saptanan Bethesda VI, şüpheli Bethesda V, < 15 m, lenf nodları temiz ise 6-12 ayda bir kontrol. Aktif izlem deniyor. ATA 2015 kılavuzunda yer alacakmış.
İncidentaloma’ya IDLE deniyor Indolent lesion of epithelial origin (epitel kökenli durağan lezyon)
Değer = kalite/maliyet

Ameliyathane

Wong dissksiyon sırasında bipoları çok kullanıyor. Ligasure ve monopolar da kullanıyor. Üst boyunda digastrik altı. IIB disseksiyonu eğer net tutulum yoksa gereksiz. IIA için önce digastrik. Sonr XI. sinirle arayı birleştiriyor. Sonra da fasiyal veni ortaya koyuyor. Zayıf yerlerde bağlarken düğümü iki parmakla oturtmayı istiyor.
Hastanın göğüs bölgesinde manyetik yastıkta enstrümanlar tutuluyor. Cerrahın yanında da bir mini mayo masası bulunduruluyor.
Lastikli ekartör kullanılıyor.Sol II-III-IV bölge dissksiyonları için horizontal boyun insizyonu kullanılıyor.
NIM sinir monitörü ile XI, XII, X ve frenik sinirlerin kontrollerini yapıyor. II-III-IV bölge dissksiyonu sonrasında spesimeni ayırdı. Daha sonra sol strap kaslar üzerinden dokuları aşağı disseke etti.
“Asla sinir kesme sırasında üşenmekten vazgeçmeyin” Bir başka deyişle, siniri kesmekte acele etmeyin diyor.
Spesimeni NIM ile kontrol ederek çıkarıyor. SOnra içinden paratiroid olduğunu düşündüğü dokuyu ayırdı. Küçük bir örnek frozen section için patolojşye gönderdi. Kalan büyük parçayı patoloji raporunu beklemeden m.scm içindeki bir cebe küşçük parçalara ayrılmış halde gömdü. Gömdğü yeri bulmayı kolaylaştırmak için kasta açtığı yeri 4:0 prolenle kapattı

Shah’tan:

Parotidektomi sırasınd en önemsiz dal bukkal dal.
Sıklıkla ameliyat sırasında fotoğraf çekiyor. Bunun için her seferinde ıslatılmış yeşil havlu koyuyor çevreye.
Kendisini ileri derecede obsesif-kompülsif olarak nitelendiriyor.
Gözlere pomad, sonra Tegaderm ile şeffaf kapama.
Saçlı deriye türban şeklinde bant.
Parotidketomi insizyonunda tragus anteriorunda anteriora doğru bir çentik yaptı. Daha sonra favori hattında saçlı deri çizgisinin altından alına doğru insizyonu uzattı.
Bütün örtmelerden sonra hastanın yüzünü de şeffaf örtüyle örtyorlar. Bütün yüz görünebiliyor.
İnsizyonlar önce 15 no.lu bistüri ile.
Sonra iğne uçlu koterle.
Boyun insizyonunu boyundaki katlantıya denk getirmeye baktı, yüksek kalması ve marjinale yaklaşması pahasına
Sonra yassı uç koterle devamAlt insizyonda platizmayı ortaya koydu.Alt flep anteriora doğru supra platizmal, üst flep ise supraSMAS kaldırıldı.
Bağlamalar 3:0 ipek.
Tümörün üstünde biraz yağ dokusu bırakarak flep elevasyonu
Fotoğraf çekerken cep telefonunu kullanıyor. Kullandığı yazılımsa “Lightbox”.
Posteriora elevasyon da supraplatizmal. Anesteizstten kas gevşetici kullanmasını istedi.
Auricular magnus siniri ikiye dallanıyorsa posteriordaki dalı koruyor.
m.scm anteriorundan glandı ayırdı. N. auricularis magnusu kesti. Öne 4, arkaya 3 adet fish hook (lastiki ekartör) taktı.
Superfisyal temporal arter bağlandı.
Koterlei koag modda kullanıyorlar hep.
Dokuları mosquito ile tutuyorlar.
XI. siniri, sonra internal juguler veni (İJV) buldu. Bağlarken spesimen tarafı koterize ediliyor, hasta tarfı bağlanıyor. Digastrik kastan İJV’ye açtı.Fasial ven ğzerinden bölge dokuları spesimene katıldı, boyun spesimeni olarak.
İnce uçlu uzun klemp kullanıyor, özellikle ameliyatı yaptıran.
Fasial siniri ararken, sinire 5 mm kalana dek monopolar koter kullanıyorlar. Sonra bipolar.
İki adet 90 derece ekartör kullanarak .
Siniri bulduktan sonra çevreye klemple disseksiyon.
Cushing forceps çok ince uçlu ile sinir disseksiyonu.
Alt dl, sonra yeniden digastrik üzerinden.
Lenf nodlarını kaçırmamaya bakıyor. Sinirin altında, fasial venin üzerinde kalan lenf nodunu ince ince disseke edip F/S’a gönderdi, derinde olduğu için.
Disseksiyon sırasında ince ve bükük uçlu bipolar koter kullanarak kesiyor.
Tek tek ince dalları disseke ediyor.
Spesimeni 5 adet mosquito ile tutuyor.
Üst dalı zygomaya kadar izledi, parotid fascia zygomatic proses yapıştığı için.
Vaka stensen duktusu tümörü (İİAB sonucu)
Sinir monitörü kullanmıyor.
Dallar inceldikçe disske ettiği spesimeni bipolarla yüzeyden koterize ediyor.
Lenf nodu F/S sonucu (+)
Tümöre giren bukkal dallar sakrifiye edildi.
Submandibular gland üzerinden ilerledi. Fasial arter kesilip bağlandı. Oradan lenf nodlarını da dahil etti.
Mandibula üzerinden koterle ilerledi. Son olarak da Stensen kanalını klempe edip kesti ve spesimeni çıkardı.
IIA-B ve IA lenflerini spesimene katmak oldu.
Aisstanın yanlışlıkla kestiği bukkal dalın bir distal ucunu 8:0 ethilon ile onardılar. Sİnir uçlarının yaklaşabilmesi için çevre dokuları serbestleştirdi. Bu aşamada epey efor harcadı. Masseter üzerine 2 adet krome katgütle yaklaştırma sütürü koydu.
Sinir anastomozlarında 6 sütür uygun diyor .
1976’da 400 mikrocerrahi çalışması yapmış SOn 30 anastomozunda 0 tromboz olması üzerine MSKCC’deki ilk serbest. flebi yapmış. Jejunum transferi, hipofarenks tümörlü bir hasta için.
Parotidketomi defektinin estetik onarımını bu aşamada uygun bulmuyor. İkincil olarak ileride ön kol fasyası ya da latissimus dorsi kullanabiliyor.
Sİnirin altında kalacak şekilde hemovac dren kullanıyor. O nedenle dren digastrik ile m.scm arasına koyuro ve üstüne kasları birbirine yaklaştırıcı sütür koyuyor.

Perşembe sabah toplantısından notlar:

Anaplastik kanser protokolü?
T2N2B tonsil tümörü, yumuşak damağa uzandığı için radyoterapiye karar verildi.
Tükürük bezi tümörlerinde belrgin heterojenite, pleomorfism var.
Epitelyal/myoepitelyal Ca ile myoepşteşyal Ca farklı.
Ana dukt ile toplayıcı dukt tümörleri farklı.
(+) marjinli 1.8 cm mukoepidermoid C veya malign mikst tümörde patolojiye göre tümör periferde.
Düşük riskli tümörlerde ek tedavi gerekmeyebilir.
Yüksek grade tümör ise bile re-op mantıklı değil.
Submandibular gland Ca op.da lingual-hipoglossal-marjinal sinirler çalışıyorlarsa sakrifiye edilmezler
Parotid gland tümörlerinde daha radikal çalışılabilir.
Marjin (+) ise, tümör de high grade ve ileri evre ise, postop radyoterapi uygun
MArjin (+) ise, düşük grade ve düşük evreli tümörde k tedaviye gerek yok
Kuşku varsa, 3 ay sonra yeniden değerlendir
Rekürrens riski %36
Betjheda sınıflaması III, Afirma şüpheli ===>düşük grade===>tek yanlı lobektomi diagnostik ve terapötik olur
Afirma testinde negatif prediktif değer (NPV) pozitif olanından (PPV) daha yüksek
%95 unifokal
3 cm nodülde İİAB (-) de olsa, Shah op. öneriyor
<40 yaş hastalarda nodüllerin 1/3’ü büyümeyi sürdürecek, 2/3’ü büyümeyecek.
RAS mutasyonu.
Büyük nodüllerde Shah İİAB yapmıyor, unifokal ise.
Multifokallrde yapıyor.
Afirma PPV < %50.
Lobektomi ve yaşam boyu tiroksin kullanımı, bazı hastalarda gerekecektir. Hafif TSH yüksekliği geriye kalan lobu daha iyi çalıştıracaktır.
Post kemoradyoterapi çıkarılmış bir lezyonun sınır negatifliği yalnızca bakış biçimi. Her zaman uzakta tümör yuvası bulunabilir.
Adenoskuamöz Ca HPV (+) tümör biyolojisi önemli. Cetuximab denenebilir.. İşe yaramazsa taxil.
İmmünoterapinin kime uygun olduğu bilinmiyor.

Genel özet olarak:

Oldukça organize bir gözlemcilik süreci. Başvurudan sonra kabul işlemlerinde bürokratik belgeler gerekti.
Gözlemciye dosya hazırlanıp veriliyor.
Sonuçta değerlendirme yapması isteniyor.
Ameliyathanede fotoğraf çekmek yasak.
Yararlı iki hafta geçirdim.